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Antes de llenar este formulario, asegúrese de haber leído la información sobre los síntomas. Escríbanos sólo si los identifica con su problema.


 
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¿Cómo interfiere en su vida este problema? ¿Deja de hacer algo, o ha dejado de hacer algo como consecuencia del mismo?
 
 
   
¿Se encuentra actualmente en tratamiento? No
 
   
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