Prólogo
Presentando las novedades de un viejo tema

Todas las situaciones generadoras de ansiedad se caracterizan por la presencia de una amenaza que hace tambalear el sistema de seguridad y control que cada individuo ejerce como un medio para organizar su mundo. En cada una de ellas podemos encontrar formas de miedo y/o de disgusto singulares, algunas más específicas, otras más extendidas y generalizadas. El temor a ser agredido o a sufrir un daño físico está presente en algunas fobias específicas, como en el caso de la fobia a los insectos, al dentista o a la extracción de sangre. Estas formas suelen también disparar, en muchas ocasiones, profundas reacciones de asco. El miedo a sufrir un ataque cardíaco o alguna otra forma aguda de colapso físico es un elemento central en las crisis de pánico. Un temor extendido y catastrófico se encuentra en las reacciones agorafóbicas, acrofóbicas y en el frecuente miedo a volar. La experiencia consecutiva a ciertos accidentes y otras modalidades traumáticas desatan una fuerte ansiedad en el individuo, ante la posibilidad de que esos hechos se repitan.  

En la ansiedad ante situaciones sociales, el malestar está ligado a la percepción de una amenaza que pesa sobre el sistema de aceptación y reconocimiento del individuo. Muchas personas experimentan cierto grado de ansiedad cuando deben desempeñarse en público, pero sólo algunas viven esa situación con un grado de tensión y malestar significativamente alto. La fobia social se caracteriza por la intensidad del malestar experimentado y la interferencia que produce en el funcionamiento personal (Hazen y Stein, 1995)

La psicología del desarrollo y la psicología social han aportado numerosas pruebas que atestiguan la importancia que tiene el sentido de pertenencia para el estado de bienestar general de los individuos y de los grupos. En su evolución, cada ser humano experimenta una fuerte necesidad de lograr su inclusión dentro de determinados conglomerados sociales. El sentimiento de parentesco que surge en el seno del grupo primario es la base a la que se agregan otras instancias que van surgiendo en las distintas etapas de la vida, vinculadas a las diferentes zonas de exposición social con que la persona se enfrentará a lo largo de los años. La escolaridad y la inserción en el mercado laboral marcan algunas de las exigencias más ineludibles.

El DSM en su versión IV-R   designa la Fobia Social (o Trastorno de Ansiedad Social) como una de las entidades más características del grupo de Trastornos por Ansiedad. Su ubicación en dicho sistema de clasificación la muestra como una entidad fuertemente asociada con el Trastorno de Pánico y con la Fobia Específica, entidades con las que comparte diversos componentes (Antony & Swinson, 2000). La relación con las reacciones de pánico se ve fortalecida por la presencia de una elevada comorbilidad, ya que no pocas personas experimentan ataques de pánico en el curso de episodios donde padecen inquietud frente a situaciones sociales.

El peso de las condiciones del contexto social en relación con el curso de la perturbación la convierte en una de las entidades que está más saturada por factores culturales. Las manifestaciones que puede adoptar varían en gran medida de una sociedad a otra y los mismos rasgos de conducta pueden dejar de considerarse normales para ser evaluados como signos patológicos al transferirse de un sistema de creencias a otro. Esta misma circunstancia tiene incidencia en el hecho de que muchas personas desarrollan este tipo de trastorno de manera consecutiva a alguna migración.

Se trata de un fenómeno que ha sido reconocido en la clínica desde tiempos remotos, aunque durante mucho tiempo estuvo asociado, básicamente, con alguna forma extrema de timidez. Hoy en día, se reconoce que las relaciones entre fobia social (F.S.) y timidez son complejas y despiertan opiniones controversiales. Para algunos autores esa relación es débil mientras que para otros existe una vinculación muy fuerte entre ambos fenómenos.

No caben dudas que el tema ha sido objeto de numerosos estudios a lo largo de los años. Importantes científicos e investigadores se ocuparon de ello, siendo Janet a quien parece corresponder el mérito de haber acuñado el término allá por 1903 ( Heckelman y Schneier, 1995). Sin embargo, a diferencia de la prodigiosa carrera que tuvo el concepto de angustia, el concepto de F.S. permaneció más silencioso en la literatura científica por muchos años hasta que Marks y Gelder (1966) lo reflotaron. Lo definieron como una forma específica de reacción de ansiedad coincidiendo con la tendencia dominante en ese momento que buscaba discriminar formas particulares dentro del vasto y heterogéneo campo de la angustia. Su propuesta habría de converger, varios años después, en la conocida formulación del DSM-III que distinguió la ansiedad presente ante situaciones sociales como una de las entidades psicopatológicas que forman parte de ese vasto capítulo de trastornos. La descripción correspondiente en dicho Manual hacía mención a manifestaciones que se expresaban, de manera preponderante, en cuatro áreas características de conducta: actuación en público, dirigirse a baños públicos, comer ante los demás y escribir frente a otros.

Esta caracterización del trastorno está centrada en los aspectos situacionales que lo disparan, criterio diagnóstico seguido desde Janet hasta la actualidad (McNeil, 2001). Si bien dichas situaciones son un factor importante para comprender el curso de esta perturbación, la ansiedad social constituye un fenómeno cuya actividad excede las manifestaciones que ocurren en ambientes y contextos específicos. En ese sentido merece ser diferenciada de las fobias específicas y también de las reacciones agorafóbicas, pues se trata de un fenómeno altamente interiorizado.

La PRIMERA PARTE está destinada a explorar los aspectos teóricos y conceptuales del trastorno, tanto en general como en sus manifestaciones singulares y específicas.

En el capítulo 1 se presenta una síntesis crítica de los textos que han realizado aportes significativos en esta materia, especialmente enfocada sobre la producción más reciente. Dada la existencia de una abundante bibliografía que ofrece un buen marco referencial, creímos conveniente ayudar al lector a contar con claves que faciliten la búsqueda, al mismo tiempo que procuramos avanzar sobre las novedades y los aspectos menos explorados de este territorio, incluyendo la producción en lengua castellana.

El capitulo 2, "Signos, marcas y señales",   se ocupa de los aspectos descriptivos de la perturbación y el diagnóstico diferencial. Su objetivo es ofrecer las claves para un examen fenomenológico de la disfunción que permita observar su compleja arquitectura, incluyendo la importancia de la expresión facial y la conducta no verbal. Se examinan los comportamientos nodulares y sus signos más   relevantes. La ruborización ocupa un lugar central. Exploramos, a continuación la timidez y sus diferentes facetas así como las reacciones de vergüenza y su influencia sobre las conductas de retraimiento y la relación con las expresiones de ansiedad social. El siguiente apartado del capítulo está orientado a las conductas de regulación y la incidencia de los patrones de crítica social. Otro aspecto diagnóstico primordial que abordamos es la presencia del perfeccionismo en sus protagonistas, una faceta que también está presente en otras formas clínicas como el Trastorno Obsesivo Compulsivo. El estudio de las diferencias conduce al abordaje de las relaciones entre F.S. y trastornos de personalidad. En primer lugar, y atendiendo a la proximidad fenomenológica, se compara con el Trastorno de Personalidad por Evitación. Luego se presenta el contrapunto entre la F.S. y otras disfunciones de la personalidad como la actitud impulsiva de los pacientes límites, los comportamientos inhibidos del histrionismo y los modos aislados del funcionamiento esquizoide.

En el capítulo 3 se expone un mapa sucinto de los procedimientos y técnicas más habituales de evaluación en este campo (instrumentos psicométricos, cuestionarios), con referencia a las aplicaciones más habituales y la población a la que están destinados.

Continuando con el análisis descriptivo, el capítulo 4 trata de los subtipos de F.S. Nos apoyamos en ilustraciones clínicas para mostrar que la diversidad de fenómenos que forman ese conjunto de situaciones está relacionada con la variación en el foco de la amenaza identificada por cada paciente, así como con respecto al ámbito específico donde se despliega. Un aspecto importante del capítulo está centrado en la discusión originada en la habitual distinción de la literatura entre FS específica o circunscripta, FS no generalizada y FS generalizada. Se presenta un modelo para la comprensión de las diferencias vigentes entre subtipos, basado en la aplicación de principios sobre la regulación de la distancia social entre individuos.

El capítulo 5 aborda la cuestión referida a los factores etiológicos y evolutivos. Como viene siendo habitual, las hipótesis biológicas y psicosociales comparten el interés de los investigadores. Presentamos una síntesis de las hipótesis concernientes a los factores genéticos y familiares. Entre los estudios más interesantes encontramos los trabajos longitudinales de Kagan en relación con el concepto de inhibición comportamental, que recupera la importancia del temperamento, una noción que parece estar llamada a ocupar un lugar central en la teoría psicopatológica en los años venideros. Se examinan las relaciones entre sensibilidad, timidez y ansiedad social, así como las diferencias entre timidez temerosa y timidez autoconciente. Por último hacemos referencia a los factores estresantes de la vida que operan como desencadenantes del trastorno. La información de que disponemos tiene el valor de prevenirnos contra cualquier postura reduccionista. Un abordaje integrativo aparece como el planteo más sensato para explicar el origen del trastorno.

El capitulo 6 aborda la cuestión de las raíces interpersonales que enmarcan este trastorno, que fueran estudiadas por la psicología evolutiva y la psicología social y ahora sirven como base para las teorías explicativas de que se vale la psicoterapia para definir su programa de trabajo. Comenzamos estudiando el papel de la teoría del apego que ocupa allí un lugar muy relevante. Luego pasamos a examinar los patrones de reconocimiento y el papel de los operadores cognitivos que intervienen en la interacción, particularmente la facilitación para la elaboración de juicios. Dicho tema se inscribe dentro de un proceso central en la constitución de la identidad de todo individuo: el desarrollo de los mecanismos conducentes a la elaboración de un sistema de autonomía personal. En ese marco abordamos uno de los puntos cruciales: la incidencia del sistema de normas sobre la organización de las creencias básicas de estos pacientes. Ello está asociado con la exigencia de los grupos primarios y secundarios respecto a las manifestaciones de contacto social.

El capítulo 7 se ocupa de la dinámica poblacional de los fóbicos sociales. Seguimos un   camino que conduce de la epidemiología a la conformación de la demanda y examinamos cómo se distribuyen los volúmenes de esta patología, así como su comportamiento en relación con el pedido de ayuda. Cuántos y quiénes son los que parecen necesitar auxilio por este trastorno y quiénes son los que efectivamente la demandan es el blanco de este capítulo.

La SEGUNDA PARTE trata sobre los aspectos terapéuticos. Retomamos el tema de la demanda para explorar las condiciones en que evoluciona y las estrategias terapéuticas correspondientes. Se trata de una evolución muy insidiosa. Contribuyen a ello los siguientes factores: a) no tiene reacciones físicas agudas (como en el caso del pánico), b) no está reforzada por el entorno social (como el TAG), c) no tiene manifestaciones comportamentales muy disruptivas, d) aparece como una forma estilística de la personalidad. Además, la demanda no tiene promotores en el campo de la salud. El punto de partida suele estar asociado con un fracaso operativo en el campo laboral, educacional o de pareja.

El capítulo 8 es la entrada a la terapéutica. La transcripción textual de fragmentos de la consulta inicial realizada por una paciente es el punto de partida para describir los componentes que intervienen en la formulación del juicio clínico, primer escalón de todo tratamiento. A continuación se pasa revista a las preguntas en que nos apoyamos para la construcción del diseño terapéutico. La toma de decisiones para elaborar un diseño supone analizar los contenidos de la consulta del paciente así como los resultados de la evaluación psicológica. Pero, todo ello, es llevado a cabo por el terapeuta, guiándose con un modelo teórico que lo orienta en su decisión. Por ello, presentamos aquí una síntesis de algunos de los modelos explicativos más representativos en la materia. Una vez más, en este punto, el lector tendrá oportunidad de constatar la proximidad lógica de dichos modelos y la conveniencia de emplear un criterio integrativo en su actividad.

En el capítulo 9 presentamos un inventario de las propuestas terapéuticas más reconocidas, así como un avance sobre formatos novedosos. Como en el caso de muchas otras disfunciones, los tratamientos incluyen intervenciones farmacológicas y psicológicas. Presentamos una síntesis de los programas de tratamiento más relevantes y las técnicas que se emplean habitualmente. Como con otras variedades del espectro ansioso, también aquí las terapias de orientación cognitiva suelen ser las que permiten obtener mayores beneficios, aunque de nuestra experiencia se desprende la conveniencia de que la psicoterapia no se centre exclusivamente en promover el desarrollo de habilidades de afrontamiento. Frente a cierta tendencia que promueve programas de entrenamiento muy focalizados, creemos que la reestructuración cognitiva necesaria en estos pacientes para que los logros se afirmen debe ir dirigida a la reorganización de significados personales de cierta profundidad. Entre las intervenciones más novedosas sobresalen los programas que utilizan Internet y las técnicas de mindfullness.  

El capítulo 10 examina las condiciones que rodean la instalación del dispositivo terapéutico. En primer lugar nos referimos a la cuestión de la extensión del tratamiento, un punto de mucha discusión entre los expertos. Entre otros aspectos relevantes presentamos el tema de las intervenciones. Concluimos el capítulo abordando el tema del terapeuta. Aunque es bien sabido que el terapeuta influye de manera decisiva sobre la composición de la Alianza Terapéutica y, por ende, sobre los resultados del tratamiento, sus características personales han sido, en general, escasamente estudiadas. En el caso de la F.S., esto se ha visto reforzado por la presunción de que se trata de una entidad clínica con un bajo nivel de toxicidad para el terapeuta. La experiencia muestra, de hecho, que son pacientes poco perturbadores y plantean escasas situaciones críticas durante el curso del tratamiento. Esto no debe quitarle importancia a la cuestión. Es conveniente preparar especialmente a los terapeutas que deseen trabajar con esta población y afinar criterios para un buen entrenamiento. La presentación de ejemplos clínicos sirve para coronar esta presentación, buscando ofrecerle al lector un contacto directo con el modo concreto en que operamos con las personas afectadas.

El capítulo 11 otorga especial interés a la terapia de grupo. Este tipo de intervención ha sido empleado con frecuencia, casi como una lógica derivación de que la interacción con los demás es el nudo de la perturbación. Sin embargo, los dispositivos más comunes recurren, por la misma razón, a modelos prescriptivos que operan sobre la inhibición favoreciendo cambios en la conducta de los pacientes que suelen tener, luego, dificultad para sostenerlos en el tiempo. El grupo terapéutico puede operar, de manera mucho más eficaz, si se aplica en base a un modelo integrativo centrado en el análisis de las modos constructivos de la experiencia que se despliegan en el seno de la matriz de relaciones creadas al interior de su sistema.

El último tramo, EPILOGO, como suele ocurrir con obras de este tipo, está reservado a un balance de la situación y a una proyección hacia el futuro de los temas que necesitan mayor dedicación por parte de profesionales e investigadores.